FLUIDOTERAPIA EN PEDIATRIA

EL DESAFIO DE LA FLUIDOTERAPIA EN PEDIATRIA

Prof. Dr. Fernando Luis Tomiello

Medico Anestesiólogo Principal del Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional de Pediatría, Prof. Dr. J.P. Garrahan, CABA, Argentina.

Siempre que abordamos este tema creemos que lo obvio es pasarles líquido a los pacientes, quizás somos más cautos cuando se trata de pacientes cardiópatas o niños, pero esta afirmación debe ir más allá e identificar primero qué líquido requiere cada paciente. No es casual que el tema fluidoterapia se incluya en casi todos los programas, es que existe una gran confusión que es llevada de la mano de la rutina y que durante años hemos seguido protocolos que nadie revisa, nadie actualiza y lo más importante: creemos que es una verdad absoluta.

Debemos blanquear esta situación y asumir los cambios que han traído la modernidad, la investigación, la tecnología, etc.

Qué difícil es cambiar lo que traemos aprendido!, en pedagogía se dice que la palabra aprender deriva de prender o agarrar, como un tacha que prende un papel, pensando en esto recuerdo muchos papeles prendidos con tachas por toda la casa y sé que muchos de ellos ya no tienen ningún significado, pero siguen firmemente adheridos, amarillentos y omnipotentes.

Nos debemos adaptar a las nuevas realidades, aunque hasta ahora nos haya ido bien, porque seguramente tampoco hemos medido las consecuencias de nuestro actuar, hemos pasado por alto el edema que presentaban muchos pacientes, los trastornos de oxigenación, la acidosis, el aumento de peso a nivel de los pulmones, etc.

Mucha agua ha atravesado los capilares en este siglo, sin embargo, en los últimos años han comenzado a cambiar nuestros conceptos (1)(Tomiello 2006).

Quiero dejar claro que no estoy diciendo que no debemos utilizar líquidos en nuestros pacientes pediátricos, debemos utilizarlos racionalmente, como una droga, con fin terapéutico y previendo las complicaciones que derivan de su uso.

En anestesiología tenemos nuestras indicaciones precisas y nuestras situaciones particulares, por otro lado sabemos que todos los pacientes bajo anestesia deben tener una vía permeable y como no podrá ingerir líquidos por boca, una infusión para sustituir las pérdidas insensibles.

Las situaciones comunes en anestesiología, estas relacionadas con el devenir de la cirugía, algunas de ellas son:

·                    Reemplazo del volumen plasmático

·                    Expansión del volumen plasmático

·                    Sangrado quirúrgico de lecho

·                    Sangrado por lesión vascular

·                    Proveer seguridad ante pérdidas de sangre

·                    Mejorar la Microcirculación

·                    Aumento de la entrega de oxígeno

·                    Hemodilución Normovolemica

·                    Manejo de la anemia

·                    Múltiples extracciones de sangre

·                    Riesgo de sensibilización de los paciente

·                    s

Sabemos que cualquier pérdida de sangre, de lecho o vascular directa, desencadena una serie de procesos locales y a distancia, que comprometen seriamente la integridad de la red microvascular. A este respecto el trabajo de GONZÁLEZ RJ, et al en 2003 (2) es muy contundente en sus apreciaciones y concluye “Estos resultados sostienen que la llave del mecanismo de la respuesta linfática mesentérica en el shock inducido por hemorragia y la injuria pulmonar subyacente, está en relación a la expresión de la ICAM-1 que actúa como pivote de ambos eventos, en el modelo de fallo multiorgánico”, este daño, por la liberación de sustancias como el Factor de Necrosis Tisular (TNF),  produce alteración en los órganos, el trabajo de MELDRUM DR, et al en el 1998, hace referencia que ante la liberación de TNFa, este a nivel miocárdico, produce una inmediata (Minutos) disfunción de la contractilidad y que si esta liberación es por horas la disminución de la contractilidad es sostenida.

Creo que a esta altura tenemos claro que las consecuencias de algo local no quedan confinadas a este medio, existen complicaciones a distancia, en órganos blanco, con trastornos de la función y en la red microvascular con aumento de permeabilidad, edema y alteraciones de la inmunidad.

Si uno cree que deberá administrar gran cantidad de líquidos es imprescindible contar con los accesos vasculares desde el principio de la cirugía. La premisa es catéteres cortos y gruesos, sin olvidar que las tubuladuras muy finas y largas pueden hacer fracasar nuestra previsión.

LIQUIDOS CORPORALES Y SU PERDIDA, DE LA TABLITA A LA RACIONALIDAD

Esto se refiere a comprender la terapia con fluidos como una recomposición de las alteraciones fisiopatológicas, debemos alejarnos de tablas o fórmulas que sin entender al paciente o el trauma quirúrgico pretenden atarnos a una mayúscula simplificación de la fisiología, fisiopatología, clínica  y terapéutica, de una intervención médica tan trascendental y alteradora como es el perioperatorio.

Sobre esto el Editorial de CUNLIFFE M. y POTTER F., en el 2006 (4), “Four and a fifth and all that”, es muy interesante y se pregunta “¿Puede el uso de esta fórmula producir un desastre iatrogénico, la muerte o un daño neurológico permanente por la hiponatremia?”, refiriéndose a si será posible que al utilizar estas fórmulas se puedan producir graves consecuencias. También es muy interesante el artículo de LONNQVIST PER-ARNE, en el 2007 (5), “ Manejo inapropiado de los fluidos perioperatorios en niños: Tiempo para una solución?!”, donde se refiere a “Los riesgos de usar estrategias de fluidos intravenosos perioperatorios subóptimos, puede ser ilustrado por un grupo de casos muy desafortunados en algunas zonas del Reino Unido”, refiriéndose a las graves consecuencias del uso de estrategias subóptimas en fluidoterapia.   

Quizás dos son las alteraciones de líquidos más importantes para un Anestesiólogo, los fluidos corporales y su pérdida y la pérdida del volumen de sangre circulante.

¿CUÁLES SON LAS PERDIDAS MEDIBLES?

Las pérdidas medibles son las de sangre y las de orina, haremos una descripción de cada una y de su utilidad a los fines de la fluidoterapia en pediatría.

VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE

¿La volemia es igual en las distintas etapas de la vida?

Esta es una interesante pregunta, ya que sabemos que la cantidad de agua corporal es distinta en cada edad, sexo, raza, etc. y además sabemos que la cantidad de agua del plasma es importante, más del 90%.

Sin embargo existen varios trabajos que afirman que la volemia, el volumen de plasma y la masa globular son bastante similares durante toda la vida de los seres humanos.

Sobre algo de esto trata el trabajo de LEIPALA JA, et al. en 1999 (6), usando FHD (fetal Hb dilution) en  23 infantes pretérmino, de entre 26 y 36 semanas, con pesos de entre 510 y 1485 grs., medido aproximadamente a los 4 días de nacidos, reportaron una media de volemia (TCV total circulating blood volume) de 70 ml/Kg en aquellos con crecimiento normal y 70 ml/Kg en bebes de menor edad gestacional. LEUNG TS, et al en 2004 (7), reporta en17 neonatos, de un promedio de 28 semanas de gestación, unos 1030 grs. de promedio de peso corporal total y a un promedio de 6 días de nacidos, la media de volemia (TCV total circulating blood volume) medido por FHD y TDD (tissue dye densitometry ) fue 70,19 y 70,80 mL/Kg, para cada método. Últimamente ALADANGADY N, et al en 2008 (8), usando indocyanine green (ICG) y pulse dye densitometry (PDD), en neonatos de 1200 a 1300 grs. aprox. y con edad gestacional de 23 a 40 semanas, encontró valores de entre 68,9 y 70,5 ml/Kg.

En niños RAES A, et al en el 2006 (9), usando 131I-human serum albumin (HSA) y red blood cell (RBC) labelling with 51 Cr, presenta las mediciones sobre 77 niños,  42 varones y 35 niñas, una edad promedio de 9,8 ± 4 años, con un peso corporal promedio de 35,5 Kg. y reporta un volumen de sangre del 77,4 ml/Kg para los varones y de 68,7 ml/Kg para las niñas, con un volumen de sangre promedio de ambos grupos de 73.5 ml/Kg.

SAWKA MN, et al, en 1992 (10), usando para volumen de Eritrocitos 51Cr y para volumen de plasma 125I-albumin, encontró en 51 deportistas, con edad promedio de 22 años (entre 18-35 años), que el volumen de sangre fue de 69 ml/Kg.

TSCHAIKOWSKY K, et al en 1997 (11), en adultos como referencia, también reporta con una media de edad de 40.9 años entre 20 y 76 años, peso corporal promedio de 74.8 Kg. Un volumen de sangre calculado de 69,01 ml /Kg, con el método de monóxido de carbono 69,63 ml/Kg y con el método del hydroxyethyl starch 70,33 ml/Kg.

También aquí seria importante conocer como se compone este volumen de sangre, nos dice el trabajo de ANTHONY MY et al, en 1992 (12), con la técnica de dye dilution usando indocyanine green (ICG), midió el volumen de plasma en 18 neonatos pretérmino y de término, con una edad gestacional de 30 semanas en promedio, reporta un volumen de plasma 40,9 ml/Kg., como referencia en adultos ERNEST D, et al en 1992 (13), informa en 15 pacientes graves con un  APACHE II de 14, con una edad promedio de 64 años (18-87 años) un volumen de plasma de 42,4 y  42,8 ml/Kg.

Finalmente creo muy importante comentar el trabajo en adultos de JACOB M, et al en 2008 (14), cuyo titulo es “El volumen de sangre preoperatorio es normal luego de una noche de ayuno” y encontró  una volemia promedio preayuno de 4123 ± 589 y de 3882 ± 366 ml no significativa, luego del ayuno.  

Por lo cual la diferencia entre volumen de sangre total aprox. 70 ml/Kg. y de plasma aprox. 40 ml/kg, serán unos aprox. 30 ml/Kg de glóbulos.

Parece ser un volumen bastante estable, aunque deberíamos pensar en un 10% en más o en menos, ya que hay variabilidad y los valores reportados siempre son promedios. Es así que 70 ml/Kg. parece ser un número mágico en casi todas las edades y hasta en otros animales, con esta cifra y hasta tomando un más o menos 7ml/Kg.

Creo que podemos calcular con bastante fidelidad, las pérdidas y requerimientos de volemia, sólo deberíamos prestar mucha atención a la salida de sangre del cuerpo mililitro a mililitro.

DIURESIS

¿El volumen de orina es igual en las distintas etapas de la vida?

La diuresis es uno de los volúmenes más sensibles y a la vez más olvidados, todos los cambios líquidos de nuestro organismo tienen un correlato en el ritmo diurético, en mayor o menor volumen, en mayor o menor concentración, en alteraciones particulares (Proteinuria, glucemia, etc.).

Como en los ítems anteriores, el RN pretérmino tiene sus alteraciones particulares.

El primer tema a considerar deben ser las fases diuréticas, sobre esto debemos considerar el trabajo de LORENZ JM, et al en 1995 (15), donde analiza las tres fases en 28 de 32 neonatos, 11 varones y 21 niñas, con pesos de entre 539 a 1000 grs, promedio de 814 grs., con edad gestacional de 23 a 29 semanas con una media de 26 semanas, la media de edad al iniciar el estudio fue de 25 hs y se finalizó a las 96 hs. de vida, se reconocen tres fases diuréticas:

Fase Prediurética, Vol. Urinario  promedio fue 1,6 ml/Kg por hs. y 17 de los 28 tuvieron un Vol. Urinario menor a 1 ml/Kg por hs., la excreción de Sodio Urinario fue de 0,1 mEq/Kg por hs., la Filtración Glomerular (GFR) fue de 0,22 ml/Kg por hs., la Excreción Fraccional de Sodio (FENa) fue 6,2%. y la Osmolaridad Urinaria 221 mOsm/Kg.

Fase Diurética, Volumen urinario promedio aprox. de 4,5 ml, la Excreción de Sodio Urinario se TRIPLICO y la GFR y el FENa se DUPLICO, pero no hubo cambios en la Osmolaridad urinaria.

Fase postdiuretica, Volumen urinario promedio aproximado de 3,5 ml, la excreción de Sodio Urinario disminuyó a valores intermedios de las fases anteriores, el FENa llegó a los niveles prediuréticos y no hubo cambios en GFR o la Osmolaridad Urinaria. 

Es interesante aclarar que en este estudio se utilizó una hidratación de 3 a 9,5 ml/Kg/hs con un total entre 72 y 228 ml/Kg/día.

En el trabajo de RAMIRO-TOLENTINO SB, et al en 1996 (16), realizado sobre 22 infantes pretérmino de 23 a 29 semanas de gestación, con un peso de 540 a 982 grs., durante los primeros cuatro días de vida, encontró:

Fase Prediurética, la Filtración Glomerular (GFR) fue de 0.22 ± 0.04 ml/Kg/min,  la Excreción Fraccional de Sodio (FENa) fue 7,4 %.

Fase Diurética, GFR fue de 0.43 ± 0.03 ml/Kg/min y el FENa 10,7%

Fase postdiurética, GFR fue de 0.3 ± 0.03 ml/Kg/min y el FENa 9.2%

Un tema interesante es la ventilación y la diuresis, el trabajo de BAUER K, en 2000 (17), en prematuros de menos de 30 semanas que requirieron intubación y ventilación por su síndrome de distress respiratorio en las primeras 6 horas de vida, 15 infantes (con edad gestacional de 26 [24 –29] semanas, peso al nacer de 814 [452–1340] grs., fueron randomizados para High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) y 19 infantes (edad gestacional de 27 [24 –39] semanas, con peso al nacer de 930 [644 –1490] grs.) para intermittent positive-pressure ventilation (IPPV). En ambos grupos el volumen extracelular disminuyó entre el 1 y 3 día, los de HFOV de 428 ± 126 ml a 344 ± 145 ml y los de IPPV de 466 ± 108 ml a 414± 124 ml y la diuresis se incremento HFOV de 2.5± 1.7 a 4.6± 0.9 ml/Kg/hr y los de IPPV de 2.8± 1.6 a 4.2± 1.0 ml/Kg/hr

En un trabajo anterior TOMIELLO FL, en 1998 (18), hemos desarrollado lo que consideramos las METAS TEREPEUTICAS, estas son para lactantes y niños:

La cantidad de orina debe ser entre 0,5 y 2 ml/Kg/hora.

La densidad urinaria debe ser de 1.015 en los Niños.

La densidad urinaria debe ser de 1.010 en los Lactantes.

Si la densidad es mayor significa en general falta de líquidos.

Como referencia en adultos jóvenes y viejos, el trabajo de BOSSINGHAM MJ, en 2005 (19), es muy interesante, se dividió en 4 grupos durante más de 10 días, 11 hombres (YM) y 14 mujeres (YW) entre 23 y 46 años y 10 hombres (OM) y 11 mujeres (OW) de entre 63 y 81 años.

Los cuatro grupos fueron libremente hidratados y tomaron los valores en mililitros/día de los bien alimentados.

Ingresos totales: (YM) 4150 ± 804  (YW) 3996 ± 943 (OM) 3451 ± 744 (OW) 3498 ± 337, con una densidad urinaria de 1.006–1.020 y una osmolaridad plasmática entre 280–300 mOsm/kg

Pérdidas totales: (YM) 3558 ± 613 (YW) 3667 ± 912 (OM) 3183 ± 678 (OW) 3273 ± 352

¿CUÁLES SON LAS PERDIDAS POCO MEDIBLES?

¿Por dónde pierde que no me doy cuenta?

En el shock hipovolémico puro, la presión venosa central es baja y aumenta lentamente con aporte de volumen. Aún cuando generalmente existe hipotensión arterial, debe recordarse que la respuesta inicial a la pérdida de volumen intra vascular es una vasoconstricción masiva. Por lo tanto la tensión arteria normal o elevada no descarta un shock hipovolémico. Cuando aparece hipotensión, es indicativo de que se ha perdido cerca del 20 al 25% de volumen intravascular en forma aguda.

Los antecedentes, tomados a través de la historia clínica, la presión venosa central, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la diuresis y la evaluación clínica  son fundamentales para el diagnóstico y tratamiento.

Normalmente la regulación de la volemia, ante una pérdida de la misma, es un mecanismo complejo por el cual se tiende en primer lugar a adecuar el continente al contenido a través de la vasoconstricción producida por el sistema renina angiotensina aldosterona y la secreción de catecolaminas. Luego, se trata de recuperar el volumen perdido a través de la disminución de la formación de orina y la redistribución del agua corporal total. El intersticio puede aportar al intravascular liquido, pero no ha sido cuantificado adecuadamente.

La disminución del volumen intravascular explica la reducción del retorno venoso (precarga) y la consiguiente disminución del volumen minuto cardiaco. Cuando la volemia no puede ser compensada por los mecanismos regulatorios endógenos, es tarde para comenzar la reanimación, esta debe ser temprana y con fluidos que permanescan en el intravascular para restaurar el volumen sanguíneo circulante, aumentar el retorno venoso al corazón, aumentar el volumen sistólico y así asegurar la provisión de un flujo adecuado por los capilares, para la provision de oxigeno y permitir la salida de sustancias toxicas de los tejidos.

En el paciente hipovolémico, la monitorización de la diurésis proporcionan índices de la perfusión y función de los órganos periféricos, si lo tomamos en forma minutada. El poder establecer la presión capilar pulmonar optimiza el enfoque terapéutico. La medición de la presión venosa central nos resulta útil como medida del llenado del corazón derecho y su capacidad funcional para eyectarlo. Es mucho más útil observar la tendencia y no los valores absolutos. Siempre debe relacionarse con los otros parámetros básicos, como presión arterial, frecuencia cardiaca y diurésis.

La no respuesta adecuada con la reposición de volumen, (falta de diurésis, taquicardia persistente, hipotensión arterial) nos deberá hacer pensar y rever la calidad y tipo de líquidos administrados, o si la causa persiste, o si se manifiesta una nueva complicación. Si se cuenta con PVC o presión capilar pulmonar, el diagnostico será más simple pues permitirá descubrir fallos en la bomba miocárdica o en la poscarga permitiendo la utilización racional de inotrópicos y/o vasodilatadores cuando estuvieran indicados

¿Tiene un Déficit de Líquido Previo?

El déficit previo se refiere desde el ayuno hasta la perdida o el secuestro de sangre y liquidos de fuga capilar, como:

·        Ayunos Prolongados.

·        El liquido atrapado en el lugar de la lesión (Hematoma).

·        El liquido perdido por la lesión (Sangrado).

·        El liquido formado por la reacción local y la inflamción (Edema y Fuga capilar).

·        Las consecuencias de rellenar el continente debido a la lesión (Vasodilatación).

Cualquiera de estos factores presenta un déficit en el intravascular que es el que debemos auxiliar con nuestra terapéutica.

COMO HAGO PARA REPONER LIQUIDOS

Estas premisas son la base de la fluidoterapia, por esto debemos hacernos la pregunta:

También podemos querer hacer las dos cosas, hidratar y reponer volemia, pero difícilmente esto se puede hacer con el mismo fluido.

Es así que en fluidoterapia podemos hablar de mantenimiento cuando sustituimos agua y sales (Deshidratación, Ayuno, Pérdidas Insensibles o exposición de serosas) o reemplazo cuando necesitamos reponer el volumen circulante.

Aquí está un punto critico del tratamiento con líquidos, porque debemos estar seguros de administrar para el mantenimiento soluciones cristaloides y reemplazar la volemia con Coloides. Es muy importante comprender esta norma, ya que cuando la omitimos producimos graves consecuencias en el paciente, que van desde el coma hiperosmolar hasta la hipoxia tisular.

Con este diagnóstico de situación podemos buscar las herramientas que nos harán llegar a buen término.

¿CON QUE DEBO REPONER?

¿Por qué NO Cristaloides con Electrolitos?

Hace algunos años comenzaron a aparecer artículos en la bibliografía internacional sobre la retención y falta de diuresis en los pacientes tratados con Solución Salina normal y Ringer.

WILLIAMS EL., et al, en 1999 (20), concluye que estas soluciones “Disminuye el output urinario en voluntarios.”, también WILKES NJ et al, en 2001(21), hablando sobre pacientes ancianos expresa “Los grupos de “Salina Normal” tienen menor output de orina y alta la creatinina.”

Pero esta discusión la resuelve el grupo de REID Y LOBO de la Section of Surgery, University Hospital, Queen’s Medical Centre, Nottingham, U.K., ya que realizaron varios estudios en voluntarios y comprobaron, que cuando le administraban Solución Salina a los voluntarios estos tardaban en orinar y el fluido permanecía horas dentro de sus cuerpos.

Uno de los trabajos de LOBO DN., et al, en 2001(22), consistió en administrar 2 Litros de S/F 0.9% o Dextrosa al 5% en 1 h. a 10 adultos voluntarios, previamente se les pidió que vaciaran completamente sus vejigas y se tomó el peso corporal previo a la infusión y a cada hora, además de osmolaridad, sodio y los volúmenes Urinarios. La sorpresa fue que los pacientes de S/F pidieron orinar a los 212 minutos en promedio y a las 5 horas todavía pesaban cerca de 1,5 Kg. más que antes de la infusión. REID F., et al, en el 2003 (23), por su parte realizaron otro trabajo similar, esta vez con 9 adultos voluntarios sanos administrándoles 2 Litros de S/F 0.9% o Hartmann en 1 hora, previamente se les pidió que vaciaran completamente sus vejigas y se tomó el peso corporal previo a la infusión y a cada hora, además de osmolaridad, sodio y los volúmenes Urinarios. La sorpresa fue que los pacientes de S/F pidieron orinar a los 185 minutos en promedio y las 5 horas todavía pesaban cerca de 1,5 Kg. más que antes de la infusión. Un trabajo similar fue publicado en Anestesia y Analgesia por HOLTE K. Et al, en 2003 (24) y otro fue publicado sobre voluntarios anestesiados de NORBERG A. et al, en 2007 (25), donde se afirma que “Las alteraciones cinéticas de la infusión de salina de 0.9%, durante la anestesia con Isoflurano, se expresan como una reducción del clearence y menor distribución, resultando en un pequeño pero significativo aumento en la acumulación de liquido compartimental.”

Otro de los temas importantes en el uso de cristaloides, entendidos como una droga o medicamento, son sus reacciones adversas, entre estas una de las más conocidas es la Acidosis Metabólica Hiperclorémica, sobre esto el trabajo de

SCHEINGRABER S., et al, en 1999 (26), dice “La infusión de 30 ml/Kg/hs de S/F 0.9%  durante la cirugía lleva inevitablemente a acidosis metabólica asociada a la hipercloremia”, el trabajo KELLUM JA, en 2002 (27), dice “La resucitación con S/F 0.9% produce acidosis metabólica hiperclorémica y esto se asocia con menor sobrevida de corto plazo.”, el de BLANLOEIL Y., et al, en 2002 (28), expresa “La perfusión de grandes cantidades de suero salino isotónico, lleva a la acidosis.

Esta acidosis, si bien parece poco significativa, acarrea consecuencia nefastas para el capilar, el trabajo de GUNNERSON KJ., et al, en 2003 (29), dice “Modelos experimentales han demostrado una respuesta proinflamatoria con acidosis hiperclorémica”.

En el año 2000 DONAL S. PROUGH (30) en su editorial de la Revista Anesthesiology, trata este tema de la acidosis metabólica asociada a la administración de solución salina 0.9% y dice “Los autores de tres artículos de este volumen de ANESTHESIOLOGY proveen evidencia adicional de que la acidosis metabólica acompaña la expansión extracelular o el reemplazo, con S/F 0.9%”, los tres artículos a que alude son los de WATERS JH et al (31), REHM M et al (32) y LISKASER FJ et al (33). Es muy interesante que PROUGH en el editorial habla de (Dilution or Delusion) seria Dilución o Delusión, donde delusión significa ilusión, error o decepción.

También el Ringer presenta sus reacciones adversas, una de las más conocidas es la disminución de la oxigenación tisular y el cierre capilar, sobre esto el trabajo de FUNK W, en 1995 (34), dice “La disminución de la perfusión capilar y de la oxigenación del tejido ocurre progresivamente en animales diluidos con Ringer”, además en el trabajo de LANG K., et al, en 2001(35), “En cirugía electiva mayor abdominal, recibieron 2.920 ± 360 ml de HES 130/0.4 o 11.740 ± 2.630 ml de RL, con un electrodo muscular de oxígeno tisular, la presión tisular de oxígeno en el grupo RL disminuyó al 20% a la hora y un máximo de disminución del 23% al día siguiente.”

Finalmente el daño por la salida de líquidos al intersticio afecta a todos los órganos , en el articulo de TRAYLOR REBECCA J. Y PEARL RONALD G., en 1996 (36), dice “La fuga significativa de líquidos causa edema intersticial, el cual puede afectar adversamente la función de los órganos: el edema cerebral causa cambios del estado mental, el edema pulmonar deteriora el intercambio gaseoso, el edema cardiaco disminuye la compliance, el edema de los tejidos deteriora la cura de la herida y el edema intestinal disminuye la absorción de nutrientes e incrementa la traslocación bacteriana.”

CHAPPELL D, et al 2008 (37), concluye “Creemos que no existe el clásico tercer espacio. La sobrecarga de cristaloide, así como el deterioro iatrogénico de la permeabilidad de la barrera vascular, puede inducir un impresionante desplazamiento de líquido y de proteínas hacia el intersticio.”

Siempre se esta en busca de las soluciones ideales, en los últimos años se ha trabajado ampliamente en fluidos más equilibrados, en el trabajo de BOLTD J, en 2008 (38), dice “Una nueva luz es vertida en esta edición, por el desarrollo de un concepto de reemplazo de volumen balanceado.”

En otro articulo BOLDT J en el 2004 (39), dice “El fallo creado por la insuficiente perfusión de los órganos o de la microcirculación, parece ser la razón más posible para la secuela negativa de los cristaloides en el sistema inmune y la integridad/función endotelial”.

Además, en el trabajo de YADA-LANGUI MM et al en el 2004 (40) afirma “la resucitación con LR incremento los PMN–endoteliales y la injuria pulmonar”, aquí es importante resaltar que este estudio se realiza en shock hemorrágico y que este elevó las I-CAM, no sólo locales de la hemorragia sino a distancia como en el pulmón.

Para finalizar con los cristaloides sería adecuado decir que tienen sus indicaciones bien claras y que sólo se deberá administrar más cuando se constate un cuadro de deshidratación (pérdida de agua y sales).

En el excelente trabajo de OLIVIER PAUT Y FREDERIC LACROIX, en 2006 (41), donde reseñan una gran cantidad de trabajos en cuanto al ayuno y la glucemia, concluyen que “Como la excreción de agua libre se altera para todos los niños en período postoperatorio, es necesario reducir el volumen de la fluidoterapia de mantenimiento a la mitad del volumen previamente recomendado.”

En la revisión hecha para COCHRANE de OSBORN DA Y EVANS N del 2007 (42), se concluye “La expansión temprana de volumen para neonatos muy prematuros no demostró mejorar sus resultados...Una manera de tratar de aumentar la presión arterial y el flujo sanguíneo es aumentar la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo (expansión de volumen).”

Resumiendo podríamos decir que:

·        Hay que infundir más de cuatro veces el volumen perdido, para lograr una volemia muy inestable.

·        Existe una importante reducción de la presión oncótica plasmática (COP).

·        El 80 % o más de lo infundido desaparece rápidamente del intravascular.

·        La administración de grandes volúmenes de S/F al 0.9% produce hipercloremia y acidosis

·        La Hipercloremia produce una progresiva vasoconstricción renal y fallo en la GFR.

·        El Cristaloide se retiene por Horas.

·        Existen cambios en el Flujo Sanguíneo Renal, que se correlacionan con los niveles de cloro plasmático.

·        Edematiza la célula capilar.

·        Edema Pulmonar

·        Edema Cardiaco

·        Edema Intestinal.

·        Promueve la Inflamación.

¿Qué Coloide Debo Usar y Por Qué?

Un paso adelante ha sido el nuevo almidón de 130/04, que ha salido al mercado en este milenio. Primero, como dato farmacocinético, es importante resaltar que se mantiene en el intravascular, es así que en el modelo de WAITZINGER et al en 1998 (43), de Volumen de Distribución, que mide compartimento central se comprueba que el Hidroxietilstarch 130/0.4 se distribuye sólo en sangre (5.9 Litros) y esto asegura una permanencia intravascular del 100% durante 6 horas.

Otra de las novedades que se encontraron con este almidón fue la mejora en la oxigenación tisular. En el trabajo de SCHROEDER et al en el 2000 (44), en voluntarios sanos se realizó una hemodilución del 18% y se reemplazo en un valor 1:1.2 con Hidroxietilstarch 130/0.4, se insertó un electrodo en el músculo femoral y se concluyó que Hidroxietilstarch 130/0.4 presentó un continuo incremento de la tensión de oxigeno tisular en músculo esquelético. Según LANG et al en el 2001(45), en pacientes para cirugía electiva mayor abdominal, que recibieron 2.920 ± 360 ml de Hidroxietilstarch 130/0.4 o 11.740 ± 2.630 ml de RL, se realizaron mediciones con un electrodo muscular de oxigeno tisular, la presión tisular de oxígeno se incrementó significativamente al 40% a la hora y un máximo de 59% hasta el día después de la cirugía, pero no fue así en el grupo RL que disminuyó al 20% a la hora, y un máximo de disminución del 23% al día siguiente; se concluye que la mejora de la oxigenación tisular por el Hidroxietilstarch 130/0.4 se debe a que mejora la Microcirculación y que esto podría disminuir las complicaciones postoperatorias, como fallo orgánico, infecciones, etc. En el estudio de STANDL en el 2003 (46), con 12 voluntarios sanos divididos en tres grupos para Hemodilución Normovolemica Aguda ( ANH ), cuya donación de sangre fue de 960 ± 305 (mL) y la reposición con Hidroxietilstarch 130/0.4 fue de 1161 ± 183 (mL), se presentó un mayor y más rápido incremento de la tpO2 (Tensión tisular de oxígeno) en el músculo esquelético con el Hidroxietilstarch 130/0.4 que con los otros HES y concluye que este efecto puede ser explicado por la óptima medida molecular que presenta in vivo, que provee condiciones reológicas y de oxigenación tisular luego de la primer hora de infusión.

La Inflamación es una reacción compleja de una red de interacciones que ponen en marcha los tejidos vivos vascularizados a la injuria local, traumática, infecciosa, post isquémica, tóxica o autoinmune. Este proceso se denomina pro-inflamatorio, y es el desencadenante de edema y lesión vascular y celular.

Los resultados clínicos de DIETERICH et al en el 1998 (47) muestran que Hidroxietilstarch 130/0.4 puede en cierta medida contrarrestar las reacciones proinflamatorias. En un trabajo experimental muy importante realizado por J HOFFMANN et al en el 2002 (48), un grupo de animales fue asignado para recibir endotoxina endovenosa (LPS, Polisacáridos de la Escherichia Coli) (LPS, 2 mg/kg) y Hidroxietilstarch 130/0.4  130/0.4 6% a razón de 16 ml/kg, el segundo grupo de animales recibió (LPS, 2 mg/kg) y  solución de ClNa isotónica (66 ml/kg). Se concluye que el tratamiento con Hidroxietilstarch 130/0.4 estuvo asociado con una significativa reducción de la fuga venular comparado con los cristaloides. Este estudio experimental presenta una protección relevante in vivo del Hidroxietilstarch 130/0.4 en los desordenes microcirculatorios inducido por endotoxina y es efectivo:

1) Para prevenir la adherencia de los leucocitos inducida por LPS.

2) Para atenuar el fallo de la perfusión capilar inducida por LPS.

3) Para reducir la fuga (leakage syndrome) de macromoléculas inducido por LPS.

El HES 130 kD puede ofrecer un potencial antinflamatorio para ser usado en la sepsis experimental. DIETERICH en el 2003 (49), en su artículo sobre el reciente desarrollo de coloides en Europa, dice que el nuevo Hidroxietilstarch 130/0.4 presenta un incremento de la relación C2:C6 con la disminución de la sustitución molar a 0.4 y que la infusión en trabajos experimentales modula la respuesta inflamatoria de los monocitos y células endoteliales, y agrega además que puede prevenir la fuga capilar (capillary leak).

Finalmente dos trabajos garantizan la utilización del Hidroxietilstarch 130/04, El NEFF TA et al en el 2003 (50) que usó en neurocirugía una dosis de 70ml/Kg/día durante 28 días y se concluye que el HES 130/0.4 puede ser usado en forma segura en pacientes críticamente enfermos de trauma cerebral, durante varios días con dosis repetidas y el de ICKX et al en el 2003 (51), para cirugía mayor abdominal, sin contraindicación para realizarles Hemodilución Normovolémica Aguda (ANH), fueron incluidos en forma prospectiva, randomizada y doble ciego pacientes para la extracción de sangre hasta alcanzar un nivel de hemoglobina de 8.0 grs/dl y se reemplazo simultáneamente con HES 130/0.4 en un total de 1825 ± 245 ml, se demuestra un efecto de buena e inmediata sustitución del volumen plasmático, representando Hidroxietilstarch 130/0.4 el coloide para sustitución del volumen plasmático durante la extensiva ANH.

USO EN PEDIATRÍA

El uso en pediatría de un nuevo fármaco siempre es controvertido debido a la falta de trabajos pediátricos, sin embargo en el caso del Hidroxietilstarch 130/0.4 6% existen en la actualidad varios estudios que hablan de su seguridad y eficacia.

 En el trabajo de LOCHBÜHLER et al en el 2003 (52), estudiaron a dos grupos de

 41 pacientes (edad < 24 meses) para cirugía abdominal mayor, craneal, toráxica, o urológica, fueron randomizados y recibieron 6% HES 130/0.4 (Voluven®) o 5% Albúmina intraoperatoria como reemplazo de volumen. El novel HES 130/0.4 fue clínicamente evaluado en recién nacidos e infantes. Se concluye que el HES 130/0.4 fue bien tolerado y es seguro para la cirugía pediátrica.

En el trabajo de SAVVINA en el 2003 (53), se incluyen 40 pacientes pediátricos con edad entre 3 y 12 años, para cirugía mayor neuroquirúrgica, sin signos intracraneales de hipertensión, randomizado, recibieron 6% Voluven (Media de 750 ± 410 ml) y 0,9% ClNa (Media de 1650 ± 840 ml), comprobando que en el grupo del coloide, fue significativamente menor la incidencia de náusea y vómitos, uso de antieméticos, dolor severo, edema periorbital y visión doble y se concluye una mejor calidad de la recuperación postoperatoria.

CHONG SUNG et al en 2006 (54), dice “La administración de 10 ml/Kg de HES (130/0.4) en niños para cirugía cardiaca no causa mayor sangrado o mayores requerimientos de transfusión que en la infusión de plasma fresco congelado, sugiriendo que ofrece una alternativa segura al reemplazo intravascular de plasma, en estos pacientes.”

GAPAY et al en el 2007 (57), como conclusión afirma “HES 130/0.4 en niños, con una media de edad (±SD) de 7.2 (± 3.9) años,  fue encontrado seguro en una serie de 13 pacientes pediátricos que sufren sepsis severa y además podría tener efectos clínicos beneficiosos, para los cuales se necesitan estudios controlados que lo confirme.”

Por otro lado MILOJEVIC I, et al en el 2008 (58) dice “Estos casos reportados demuestra que usar el HES 130/0.4, puede ser útil en los recién nacidos que experimentan cirugías importantes, sin efectos nocivos significativos”.

HANART et al en 2009 (59), Concluye: “En niños para cirugía cardíaca, el 6% HES 130/0.4 puede representar una interesante alternativa a la albumina al 4% como fluido de remplazo de volumen intraoperatorio, por su menor costo.”

¿CUALES SON LAS INDICACIONES DE LOS COLOIDES?

·                    Reemplazo de Volumen

·                    Rápida Restauración de la Circulación General

·                    Evitar la Fuga Capilar

·                    Evitar el Edema Tisular

·                    Mejorar la Microcirculación

·                    Proveer Mejor Oxigenación Tisular

·                    Disminuir las Pérdidas Sanguíneas

·                    Mejorar los Parámetros Hemodinámicas

·                    Proveer Propiedades Antinflamatorias

·                    Menores Náuseas y Vómitos Postop.

·                    Menores Requerimientos de Analgesia Postop.

COMENTARIO

Es así que una cirugía de estrabismo no necesitara la administración de un cristaloide, sin embargo el trabajo de GOODARZI M et al, en el 2006 (60), discute si pasarle 10ml/Kg/hs o 30 ml/Kg/hs de Ringer Lactato a niños de 5.6 ± 1.2 y  5.3 ± 0.9 años de promedio, con un peso 24.5 ± 2.1 y  25.1 ± 2.8, para una cirugía que duro 50.1 ± 8 y 49.7 ± 10 minutos, con el fin de disminuir los vómitos postoperatorios. Esto realmente parece un exceso.

En una carta dirigida al editor en 2005,  MALCOLM A. HOLLIDAY (61), Profesor emérito de Pediatría, University of California, San Francisco, quien fuera el creador de la “tablita” dice: “La solución Salina expande el extracelular y es inapropiada para la terapia de mantenimiento”, aunque justifica usar 10ml/Kg/hs para las 2 a 4 primeras horas. Más moderado pero igualmente es demasiado.

En un trabajo posterior LOBO DN, en el 2004 (63), dice “Los mecanismos en respuesta al déficit de Sal y Agua son extremadamente eficientes, presumiblemente por que durante la evolución animal han sido expuestos repetidamente a estas circunstancias” y aclara “Los pacientes requieren de 2 a 2.5 litros de agua y 60–100 Mmol Na/día... Estos requerimientos no deben ser confundidos con lo que es la resucitación de un paciente hipovolémico, en quién el objetivo principal de la fluidoterapia es la repleción del volumen intravascular.” Creo que esto es la clave para la repleción de volumen, no confundirla con la hidratación, y además utilizar soluciones que queden en el intravascular.

CONCLUSIONES

La primera conclusión que debemos hacer es entender a LOS FLUIDOS COMO UNA DROGA

Debemos conocer cabalmente cuales son los LIQUIDOS CORPORALES Y SUS PERDIDAS, y actuar con la ciencia como instrumento, pasando DE LA TABLITA A LA RACIONALIDAD

Existe una verdad que de tan obvia muchas veces la pasamos por alto y es MEDIR TODO LO MEDIBLE

Debemos realizar una RESTRICCION DE CRISTALOIDES, la evidencia nos dice que el uso liberal de estos fluidos no es lo adecuado, debemos utilizarlos ciñéndonos a un mínimo indispensable.

Además utilizar FLUIDOS QUE PERMANEZCAN EN EL INTRAVASCULAR Y SI ES POSIBLES CON BENEFICIOS (Antiinflamatorios, que mejoren la Oxigenación Tisular y que puedan mantener mas número de capilares abiertos), como es el caso del HES 130/0,4 (Voluven®).

Por último hacer una FLUIDOTERAPIA RACIONAL EN PEDIATRIA, creo que esta conclusión va más allá de las palabras, donde nos obliga a minimizar la fluidoterapia liberal y a fundamentar cada acto médico que realizamos.

BIBLIOGRAFIA:

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18. Tomiello Fernando L., Aspectos diferenciales de la hidratación. En:  Paladino M, Tomiello F, Ingelmo P: Temas de Anestesia Pediátrica. Buenos Aires,   Sigma, Vol 2:307-316, 1998.

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20. Williams E. Lynne, Hildebrand Kathy L., McCormick Shelley A and Bedel M. Jay, The Effect of Intravenous Lactated Ringer’s Solution Versus 0.9% Sodium Chloride Solution on Serum Osmolality in Human Volunteers, Anesth Analg 88:999-1003, 1999.

21. Wilkes Nicholas J., Woolf Rex, Mutch Marjorie, Mallett Susan V., Peachey Tim, Stephens Robert and Mythen Michael G., The Effects of Balanced Versus Saline-Based Hetastarch and Crystalloid Solutions on Acid-Base and Electrolyte Status and Gastric Mucosal Perfusion in Elderly Surgical Patients, Anesth Analg 93:811-816, 2001.

22. Lobo Dileep N., Stanga Zeno, Simpson J. Alastair D. , Anderson John A., Rowlands Brian J. And Allison Simon P., Dilution and redistribution effects of rapid 2-litre infusions of 0.9% (w/v) saline and 5% (w/v) dextrose on haematological parameters and serum biochemistry in normal subjects: a double-blind crossover study, Clinical Science 101:173-179, 2001.

42. Osborn DA, Evans N, Expansión temprana de volumen para la prevención de morbilidad y mortalidad en neonatos muy prematuros, Reproducción de una revisión, Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, John Wiley & Sons, Número 4 Pag. 2, 2007.